从相互宝的第二次拒赔,看健康告知究竟如何影响理赔?

3月份,相互宝以“投保时未告知皮肌炎”为由拒赔唐某,并因此发起陪审团投票的事情在网上引发了激烈的讨论。

时隔一个月,相互保再次发生类似的拒赔事件。

一位来自湖北的父亲,去年12月1日为1岁3个月的女儿加入了相互宝。今年1月31日,女儿意外摔伤导致脑部重创,当即做了开颅手术。2月12日,这位父亲向相互宝报案,并在2月21日完整提交了所有材料。

女儿意外摔伤导致脑部重创

3月4日,相互宝安排调查员到这位父亲家中进行面谈调查。但在3月25日,相互宝工作人员来电表示,其女儿在满月时患有婴儿肝炎综合征,不符合健康告知,并且在加入互助计划时未如实告知,因此不能理赔。

这位父亲感觉很莫名,因为在他印象中,女儿并没有过得过“肝炎”,于是亲自到孩子出生时的湖北省妇幼保健院了解情况,这才知道原来婴儿肝炎综合征指的是新生儿病理性黄疸。

为此,医院还特意开具了一个证明,证明所谓的肝炎是指病理性黄疸,且已经治愈出院,肝功能无异常:

医院诊断证明

但是,在这位父亲提交诊断证明后,相互宝仍然给出了“拒赔”的决定。

据悉,5月份,相互宝将会再次为该案件发起陪审,届时参加互助计划的网民们又会如何投票?

有不少人会说,相互宝已经不是保险了,没有必要用保险的那一套规则来看待它。

但是,相互宝在它刚刚成立之时的名字叫做“相互保”,由信美相互人寿承保,所以从产品面市之时就是想做保险来着,只不过之后被监管叫停,这才改名叫相互宝,变成了一个网络互助计划。

更何况,相互宝并不是众筹。

因此,从产品设计和形态上来看,它都和保险非常相似,我们有必要拿它和保险进行一番比较。

一、新生儿黄疸会影响投保?

众所周知,新生儿黄疸是非常常见的一种婴幼儿疾病,难道小孩有黄疸,就都不能投保了?

肯定不是这样的!

新生儿黄疸也被称为新生儿高胆红素血症,是新生儿最常见的临床问题,超过80%的新生儿在出生后会出现不同程度的黄疸,即血清胆红素。

不过,新生儿黄疸可以分为生理性两种,临床上发生的新生儿黄疸绝大多数是生理性黄疸。

这在人民卫生出版社第9版第六章第九节中有详细的描述。

《儿科学》一书中对新生儿黄疸的描述

生理性黄疸一般在足月儿出生后2-3天出现,5-7天消退,最迟不超过2周,早产儿黄疸发生时间和延续时间相对来说会延长些。

生理性黄疸是新生儿生理构成造成的,一般可以自行恢复,对新生儿的身体健康不会有什么影响。

病理性黄疸一般在出生后24小时内出现,血清总胆红素值异常增高,超过小时胆红素风险曲线的第95百分位数。

出生后时龄胆红素风险评估曲线

病理性黄疸就需要医生及时进行干预了,查明原因,比如是否存在ABO溶血症,并预防胆红素脑损伤发生,这是会对中枢神经系统功能造成永久性损害的严重并发症!

因此,新生儿黄疸是否会影响投保,关键就在于看到底是生理性的?还是病理性的?

《保险核保与理赔

《保险核保与理赔(也就是胆红素脑病)?

如果是生理性黄疸,不会影响到投保。

如果是病理性黄疸,就要提交报告给保险公司核保人员进行判断,从而再决定是否能够承保了。

在这起相互宝拒赔事件中,女儿出生时所患的是病理性黄疸,根据医院提供的诊断证明来看,出院时已痊愈,应该能排除最严重的核黄疸。但是否能够承保,要看报告才能确定。

二、相互宝的拒赔,又给健康告知上了一课!

保险合同是最大诚信合同,投保时的健康告知是极为重要的一个环节,如果隐瞒病情投保,将会给未来理赔埋下隐患!

相互宝现在虽然已经不是保险了,但它不是众筹,并且明确写明“本人承诺健康情况符合下列健康要求。如经核实本人健康状况不符合健康要求,将导致自动退出互助计划,且无法获得互助,已经分摊的金额不予退还”。

在相互宝的健康告知中有这么一条“拟加入相互宝的自然人既往或目前没有下列疾病/症状:a.……肝炎(含肝炎病毒携带),……”。

相互宝的健康告知内容

这位父亲在为女儿加入相互宝前,可能并不理解病理性黄疸就是婴儿肝炎综合征,也没有注意女儿的病历上有写过肝炎综合征这几个字。虽然不是有意隐瞒,但的确不符合健康告知。

在过去商业保险。

但由于我国群众普遍对保险的认知不足,很多人都不知道健康告知的重要性,甚至在部分代理人的诱导下,对既往病情不做如实告知,招致理赔时困难重重,甚至得到拒赔的结论。

也正是因为群众普遍不太了解保险知识,只要保险公司拒赔的新闻一出来,都习惯性地骂保险公司,却忽略了投保人没有如实告知身体健康状况这一重要前提条件。

而相互宝凭借其巨大的用户基数和互联网。

最明显的变化,最近几个月投保人会主动找我询问健康告知的问题,咨询什么疾病能保,什么疾病不能保。

可以说,这是相互保带来的巨大贡献,为全民普及了一堂健康告知的课程!

不过,健康告知诚然重要,但未如实告知病情,就一定会导致拒赔?

NO!这两者并不能划上等号。

三、健康告知影响理赔的一个关键因素!

《保险法》第16条中有这样一句话,“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”

注意,这里对保险公司解除合同有个限制条件,是否“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。

在《最高人民法院保险法司法解释精释精解》一书中,对这一法律条文有详细的解释:

《最高人民法院保险法司法解释精释精解》一书中对如实告知的解释

所以,如果出险疾病与投保前疾病没有直接因果关系,保险公司是不能以未如实告知为由拒赔的。

如果保险公司非要说两者之前有因果关系,怎么办?

不好意思,这不是由投保人来证明,而是要保险公司来证明,因为举证责任在保险人!

广东省高级人民法院为此发布过指导意见:

广东省高级人民法院

在相互宝拒赔的这起案件中,如果父亲是为女儿投保的重疾险,那么必须由保险公司

如果脑部重创是疾病引起,还有一定理由怀疑和病理性黄疸的相关性,因为核黄疸是有可能引起永久性脑部损伤的。

不过医院的诊断证明已经说了,孩子出院时病理性黄疸已经痊愈,而且没有核黄疸的情况发生。

更不用说,女儿的脑部重创是意外摔伤引起,和病理性黄疸没有一毛钱关系!

这次的相互宝拒赔事件,和3月份唐某的拒赔事件有相似之处,都是投保时未如实告知,但出险原因却是意外所致,和未告知疾病没有关联性。

可惜,相互宝改名后不再是保险产品,不受《保险法》和相关保险法。

不过,既然相互宝设计之初就是按照保险来设计的,产品原型也是参照相互保险社的模式打造,那么就应该不忘初心,参照保险产品的赔付标准,承担起举证和赔付责任。

比如这起案件,意外摔伤导致脑部重创,和出生时的病理性黄疸并没有因果关系,相互宝应该主动承担起赔付责任,而不是又准备发起陪审团投票,看似公平,实则谬以!

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