理赔风波不断、监管空缺,相互宝拟“自我革命”

新金融头条4月24日消息,相互宝拟对现有保障服务进行升级,目前正就“保障升级”规则征求成员意见。

据了解,新规共对优化健康要求、明确轻度重症范围和互助标准以及新增多次互助3个方面内容进行了升级。

具体来看,一是对健康要求内容进行了明确。”、“TCT阳性”等项目的描述进一步明确。并对“肝炎”、“甲状腺结节”、“乳腺结节”等情况增加了可以加入计划的例外情形。

二是明确轻度重症范围和互助标准,互助金额度更明确。这里的2项轻度重症范围为未发生远处转移的乳头状或滤泡状甲状腺癌和TNM分期为T2NoM的前列腺癌。并且根据年龄的不同,互助标准也不同。

第三点新增多次互助最受广大成员关注。公告显示,轻度重症确诊获互助后无须退出计划,成员能够享有多次保障机会。具体规则为成员初次确诊为轻度重症完成互助后,无须退岀计划,本项轻度重症互助保障终止,其他轻度重症及重度重症互助保障继续有效;成员初次确诊为重度重症,完成互助后按协议规定自动退出计划。

这也标志着相互宝“共议家园”制度从今日开始正式启用。相互宝表示,让所有相互宝成员参与相互宝的规则讨论,既可维护相互宝的公开透明、客观公正,也让大家的互助保障变得更加完善。页面显示,本此意见收集截至于4月26日22:00时,新的保障规则方案经公告后生效执行。

业内人士认为,相互宝此次动作,或与近来的多次理赔风波有关。“此前理赔风波频现,追根到底是相互宝的机制问题,以及规则细化不够,比如对肝炎的定义以及大病和意外的规则区分不明。”上述人士认为,无论是自发还是舆论反推,如今相互宝启动“共议家园”机制可以说是一大进步。随着相互宝机制的进一步明晰,所有成员遵守契约精神,按照相互宝条款条约执行,这一互助计划才会有序运行。

首次陪审案例引发热议

资料显示,2018年10月16日,“相互保”上线;2018年11月27日,“相互保”改名“相互宝”,转型为网络互助计划;2019年2月28日,“相互宝”上线赔审团机制,2019年3月26日,首例赔审案件启动,25万名赔审员投票后做出“拒赔”决定,引发广泛关注。

据了解,此次陪审案件始末为:2018年12月,唐先生意外摔入了排水沟中,由于伤势较重陷入深度昏迷,触发重疾理赔条件。他的家属向相互宝申请10万元的互助金;调查人员发现,唐先生在加入相互宝之前,因“皮肌炎”连续服药超过30天,不符合健康告知“两年内没有连续服药超过30天”,遂做出拒赔的初步决定;其家属认为,唐先生2016年得的皮肌炎和此次的意外摔伤入院并无关联,且以唐先生2016年因为皮肌炎服药和2018年12月29日摔伤入院之间时间间隔并不在两年之内。

随后,这一案例进入相互宝的赔审团。25万多赔审员参与了投票,其中近58%的赔审员支持了调查员的结论,唐先生的互助申请以“不通过”告终。这一结果出炉,在短时间内刷爆了朋友圈。

某保险从业人员指出,这件拒赔案例实际上很简单,属于保险中常见的未如实告知的拒赔案件,如果按照保险的处理程序的话,双方可以通过协商或诉讼结决。

例如,《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》就对此有明确规定:投保人因重大过失未履行如实告知义务的,未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系,保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的,人民法院不予支持。

也就是说,案例中的唐先生因意外受伤导致深度昏迷,与两年前的皮肌炎没有因果关系,所以商业保险,并且得到了赔付。

上述保险从业人员表示,自己其实参与了这次陪审团投票,并且选择的是支持赔付。“因为相互宝是设置在支付宝的标准对待相互宝,在陪审团里选择了支持申请者。”

也有网友认为,唐先生没有遵守相互宝的加入规则,不能得到相互宝赔付,这一结果没有问题。如果这个案例里唐先生得到了赔付,势必导致大量带病患者无视健康告知加入相互宝,这对健康的成员极不公平,最后可能导致大量健康成员离开相互宝,最终相互宝破产。

理赔风波不断

唐先生的案例刚刚暂告一段落,近日,相互宝被曝光再起理赔扯皮事件。

近日,一位父亲在网络上的自述引发媒体关注。据其描述,2018年12月1日他为女儿加入相互宝,2019年1月31日,女儿意外摔伤,导致脑部重创,当即做了开颅手术。2月12日这位父亲向“相互宝”申请理赔,“相互宝”调查员于2019年3月4号实地调查情况,一周左右调查结束,告知等候通知。3月25日,这位父亲发现女儿的“相互宝”在没有任何通知的情况下变成了已退出状态,当时客服人员称“不可能系统强制退出,肯定是你自己点了退出。”

3月28日,“相互宝”工作人员来电通知称,由于该女孩病历显示曾于满月时患有肝炎,不符合理赔要求,不能申请互助金,不符合健康告知因此将该女孩退出了相互宝。

这位父亲找到了一年前的湖北省妇幼还为其开具了诊断证明。对此,“相互宝”工作人员表示可以把证明传来再次审核,但三天后得到的仍是“拒赔”的结果。

新金融头条看到,在“相互宝”健康告知中,有拟加入“相互宝”的自然人既往或目前没有下列疾病中包括“肝炎”一项。但对于该案例中的婴儿肝炎综合征应不应该属于肝炎的范畴,网友们的看法不一。

新金融头条追踪了解到,这位父亲最新获得的回应是,“相互宝”计划在5月份安排赔审团,投票决定“赔”还是“不赔”。

网络互助由谁监管

值得注意的是,上述案例中的女孩父亲曾向“相互宝”索要拒赔的文件,却遭到拒绝。对方回复称:“相互宝”本身并不是保险,只是大家自愿达成协议的互助计划,无法提供包括纸质、电子邮件等实质性拒赔文件。

资料显示,网络互助计划是一种原始的保险形态与互联网的信息撮合功能,会员之间通过协议承诺承担彼此的风险损失,为了避免个体负担过重。也就是说,大家共同加入一个网络互助计划,其中有人不幸发生意外需要赔付时,需要大家一起参与费用分摊。

看似简单的机制背后,暗藏着不少呈待解答的问题:成员是否一定能够得到互助金?如何保证这一互助计划有持续偿付的能力?是否需要建立风险防范机制?运营成本由谁承担?

更重要的是,在互助计划的运行过程中,由谁来监管?

首次陪审案例事件后,蚂蚁金服副总裁尹铭曾在公开信中表示:“‘相互宝’是一个大病互助计划。“其表示,为了让计划健康、可持续运营,必须设立加入、审核、监督机制。因为不符合健康要求、疾病界定、等待期界定等因素,有些申请在专业调查人员的初步审核阶段可能被否决。如果对初步审核结果有异议,可以申请”赔审团“审议。”尹铭强调,“只要符合大家共同认可的互助规则、救助标准,相互宝每个都会救助,一个都不会少。”

相互宝方面表示,赔审团机制的初心是让更多成员参与进来,更好地解决争议。同时,也希望通过赔审团,给需要互助金的申请人多一次机会。相互宝尊重申请人的决定。未来,相互宝也会在赔审机制设计上更加严谨、人性化。

但是陪审机制真的合理么?新金融头条了解到,成为陪审员的门槛并不高,只需进行一次简单知识培训及通过相关测试(6道题)即可,新金融头条通过考试也获得了陪审员的资格。

保险业内人士指出,理赔往往涉及到很多的医学及法律知识。能够成为陪审员,并不意味着就是专业的,陪审团的投票更多地像是一次一定范围内的“民意调查”。更重要的是,陪审员同时也是相互宝成员之一,意味着如果陪审选择赔付,那么就需要所有成员包括其在内共同分担理赔资金。

据悉,目前一起案件的理赔分担到每位成员身上可能是零点几元,不过,中央财经大学中国精算研究院陈辉博士的选择?

“理赔风波频现,追根到底是相互宝的机制问题,规则细化不够,包括对肝炎的定义以及大病和意外的规则区分不明。”业内人士认为,无论是自发还是舆论反推,如今相互宝启动“共议家园”机制可以说是一大进步。

其指出,矛盾爆发后,相互宝将争议甩给陪审团,实际上是一种懈于管理的表现。相互宝初衷就是救助,如果规则不合理,因为一个毫无相关的疾病史就一刀切拒赔,这点群众肯定是无法接受的,也违背了相互宝的初心。随着相互宝机制的进一步明晰,所有成员遵守契约精神,按照相互宝条款条约执行,这一互助计划才会有序运行。

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